No olvide enfocarse en lo negativo

Los síntomas negativos de la psicosis están aún sub-estudiados y a menudo reciben menos atención que los síntomas positivos. Sin embargo, su importancia es crítica para la recuperación funcional, por lo que no deben ser olvidados por los servicios de intervención temprana.

¿Qué son los síntomas negativos?

Los síntomas negativos son una característicafundamental a menudo ignorada de la esquizofrenia y otras enfermedades psicóticas. A grandes rasgos, los síntomas negativos se refieren a la pérdida o disminución de funciones normales relacionadas con la motivación y la expresión emocional. Esto incluye síntomas como disminución en la interacción social, pérdida de motivación, habla reducida y pérdida delacapacidad de disfrute de intereses anteriores.

Los síntomas negativos son una dimensión de síntoma discreta, independiente de los síntomas positivos (es decir, alucinaciones y delirios), desorganización, síntomas del estado de ánimo y deterioro cognitivo. Sin embargo, ha existido unprogreso limitado en la comprensión de los mecanismos neurobiológicos que subyacen a los síntomas negativos y, por lo tanto, en el desarrollo de un tratamiento efectivo. El interés por el estudio de los síntomas negativos está aumentando, y recientemente se logró un consenso en conceptualizar los síntomas negativos como compuestos por cinco dominios.  Estos cinco dominios son: avolición, asocialidad, anhedonia, afecto embotado y alogia.1

Si bien históricamente han recibido menos atención que los síntomas positivos,  los síntomas negativos son de hecho prevalentes en el curso temprano de los trastornos psicóticos, y están entre los síntomas más frecuentemente observados de la fase prodrómica (es decir, los síntomas experimentados en el período previo a un primer episodio de psicosis). Es importante destacar que hay una asociación crítica entre los síntomas negativos y el funcionamiento psicosocial deficiente, una mayor probabilidad de desempleo y una mayor carga para los cuidadores en personas con psicosis temprana.

Se han adoptado dos enfoques principales para clasificar los síntomas negativos en la investigación y abordaje clínicos. Ellos son: (1) distinguir entre síntomas negativos primarios y secundarios² y (2) dividir los cinco dominios sintomáticos en dos subdominios: disminución de la motivación y el interés («amotivación»), que incluye la avolición, asocialidad y anhedonia; y disminución de la expresividad emocional («expresividad disminuida»), que incluye el afecto embotado y alogia.¹

¿Por qué son importantes?
Los síntomas negativos primarios (PNS, en inglés) se consideran intrínsecos al proceso de la enfermedad de los trastornos psicóticos, mientras que los síntomas negativos secundarios derivan de afecciones concurrentes, como depresión, suspicacia secundaria a vivencias paranoides, efectos secundarios motores inducidos por antipsicóticos y deprivación ambiental. Los PNS son predictores contundentesde la discapacidad funcional longitudinal y concurrente en personas con psicosis temprana.

Se ha descubierto que la amotivación es más prevalente en la etapa temprana de la enfermedad, y que es un predictor de discapacidad funcional mucho más fuerte que la expresividad disminuida. La amotivación puede ser un determinante clave del resultado funcional en la psicosis temprana, teniendo un efecto mayor que los déficits cognitivos y otras dimensiones sintomáticas.³ Debe destacarse que es bien sabido que una proporción considerable de personas con primer episodio psicótico (FEP, en inglés) aún experimentan un deterioro funcional persistente incluso después de lograr la remisión de la psicosis aguda. Esto indica que los síntomas negativos, en especial la amotivación, podrían ser un objetivo terapéutico central en la promoción de la recuperación funcional temprana en personas que experimentan un primer episodio.

¿Cómo manejarlos?
Si bien los síntomas negativos no responden bien a la medicación, la detección temprana y la intervención intensiva para cada fase de FEP puede ser efectiva a la hora de reducir la gravedad de los síntomas negativos. Revisiones recienteshan revelado que acortar los retrasos en el tratamiento de un episodio psicótico inicial (es decir, reducir la duración de la psicosis no tratada) está asociada con menos síntomas negativos en la primera presentación y un mejor resultado de síntomas negativos en el seguimiento.

Los servicios integrados de intervención temprana son efectivos para mejorar los síntomas negativos entre personas con FEP. Asimismo, hay cada vez más evidencia de que las intervenciones psicosociales específicas, tales como la terapia cognitiva-conductual (CBT), la terapia de rehabilitacióncognitiva y el entrenamiento en habilidades sociales puede aliviar los síntomas negativos de manera efectiva.⁴ En particular, recientemente se demostró que la CBT que apuntan específicamente a rectificar actitudes poco útiles, inclusive creencias derrotistas y baja autoeficacia, mejoran la amotivación y el resultado funcional en personas con trastornos psicóticos.

Dado que los síntomas negativos constituyen un obstáculo importante para la recuperación funcional en la fase temprana de la enfermedad, es crucial incorporar una evaluación regular y exhaustiva de los síntomas negativos dentro del marco de la intervención temprana. Esto ayudará a evaluar y mejorar el resultado funcional en personas que experimentan un primer episodio. Específicamente, para captar con precisión la naturaleza y la magnitud de la gravedad de los síntomas, se recomienda el uso de escalas de valoración de síntomas negativos de segunda generación (es decir, Escala breve de síntomas negativos,BNSS; Entrevista de evaluación clínica de los síntomas negativos, CAINS), que se desarrollaron de acuerdo con las conceptualizaciones actuales de síntomas negativos y abarcan los cinco dominios de consenso. Esto a su vez facilita la identificación temprana de síntomas y el suministro de intervenciones específicas rápidas para impedir el avance hacia síntomas negativos persistentes y el posterior deterioro del funcionamiento.⁵

Se debe además realizar una evaluación cuidadosa para diferenciar entre síntomas negativos primarios y secundarios, ya que los últimos pueden tratarse mediante el manejo de la causa subyacente.^2,5 Por ejemplo, mediante el tratamiento con antidepresivos para la depresión o la reducción de las dosis de antipsicóticos para disminuir los efectos secundarios motores.
Optimizar el tratamiento de los síntomas negativos es fundamental para lograr la recuperación funcional en pacientes con psicosis temprana.Mayor investigación es necesaria para aclarar cómo se deben modificar los servicios de intervención temprana o qué elementos del tratamiento se deben fortalecer a fin de que los beneficios del tratamiento se mantengan después de que una persona deja de recibir los cuidados asociados a una psicosis temprana.

El Dr. Wing-Chung CHANG es psiquiatra (FRCPsych, FHKCPsych), profesor clínico asociado den el Departamento de Psiquiatría e investigador principal del State Key Laboratory of Brain & Cognitive Sciences de la Universidad de Hong Kong (HKU). El Dr. Chang ha trabajado en un servicio de intervención temprana para la psicosis, a saber, el programa EASY desde hace 15 años. Entre sus intereses de investigación se incluyen la intervención temprana y el resultado del primer episodio de psicosis, síntomas negativos y amotivación, estado mental de riesgo y predicción de psicosis, y salud física en enfermedades mentales graves. Ha publicado 145 artículos en revistas internacionales con revisión por pares y 4 capítulos de libros. Ha recibido varios premios de investigación, inclusive el premio al joven investigador de la Asociación Internacional de Psicosis Temprana y el premio al joven investigador NARSAD otorgado por la Brain & Behavior Research Foundation.

Glosario:
Avolición: Reducción en el inicio y la persistencia de actividades dirigidas a una meta debido a una disminución de la motivación.
Asocialidad: Reducción de las interacciones e iniciativa sociales debido a la disminución del interés y la motivación para formar y mantener vínculos con los demás.
Anhendonia: Reducción de la experimentación del placer.
Afecto embotado: Disminución de la expresión emocional no verbal y la reactividad, que se manifiesta en la reducción de la expresión facial, la entonación vocal y los gestos expresivos.
Alogia: Reducción de la producción verbal y elaboración espontánea.
Efectos motores: Rigidez y temblores, inquietud displacentera, movimiento de la mandíbula, la lengua o la boca.

Referencias bibliográficas

1.     Galderisi S, Mucci A, Buchanan RW, Arango C. Negative symptoms of schizophrenia: new developments and unanswered questions. Lancet Psychiatry 2018; 5:664-677.
2.     Kirschner M, Aleman A, Kaiser S. Secondary negative symptoms: a review of mechanisms, assessment and treatment. Schizophrenia Research 2017; 186:29-38.
3.     Chang WC, Wong CSM, Or PCF, et al. Inter-relationships among psychopathology, premorbid adjustment, cognition and psychosocial functioning in first-episode psychosis: a network analysis approach. Psychological Medicine 2020; 50:2019-2027
4.     Lutgens D, Gariepy G, Malla A. Psychological and psychosocial interventions for negative symptoms in psychosis: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry 2017; 210:324-332.
5.     Correll CU, Schooler NR. Negative symptoms in schizophrenia: a review and clinical guide for recognition, assessment, and treatment. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2020; 16:519-534.

Declaración de Intereses: Ninguno

Agradecimientos:

Este proyecto fue posible gracias al patrocinio de H/Lundbeck A/S. Las opiniones expresadas en este material no son necesariamente un reflejo de las de H.Lundbeck