Intervención temprana en psicosis: Recuperación social

La recuperación social o recuperación de la funcionalidad es un componente clave de la recuperación en las personas que experimentan psicosis. Es una consideración especialmente importante para la intervención temprana, ya que puede afectar el futuro de una persona de manera significativa.

La «recuperación social» de un episodio de psicosis, también llamada recuperación de la funcionalidad , se refiere a que una persona logre resultados significativos en cuanto al trabajo, la educación y la actividad social. La recuperación social personal tal vez se defina de una mejor  manera como el tiempo que alguien dedica a las actividades que valora, que aportan sentido y significado a su vida.

Asegurar la recuperación social debería ser el centro de la intervención temprana en psicosis. Sin intervención temprana, los logros sociales posteriores a un primer episodio de psicosis pueden ser deficientes. En servicios de pacientes internados con estadías prolongadasy una falta de intervenciones multidisciplinarias en la comunidad, solo alrededor del 15 por ciento de las personas logran una recuperación social dentro de los dos años posteriores a su primer episodio agudo de psicosis. Esto significa que para muchos, se pierden los hitos claves del desarrollo personal de la adultez temprana. La pérdida de oportunidades sociales, vocacionales y educativas puede alterar su curso de vida.

Por el contrario, cuando se evitan (o minimizan, siempre que sea posible) los ingresos de pacientes a internaciones agudas y se brindan paquetes de intervenciones farmacológicas, psicológicas y sociales de atención comunitaria, hasta el 60 por ciento de los jóvenes con un primer episodio de psicosis logran una recuperación social a los dos años. Se trata de un cambio de gran magnitud para los jóvenes, que beneficia a la sociedad y al individuo en cuanto a los beneficios personales en la consecución de logros laborales y educativos tanto a mediano como a largo plazo.

En un entorno clínico, la intervención para la recuperación social correctamente realizada, consiste en una sutil revisión de aquello que el individuo considera significativo en términos de actividades, y en ayudarlo a llegar a donde quiere ir.

La intervención temprana para la recuperación social debe comenzar lo antes posible a fin de evitar la pérdida de roles sociales e interpersonales claves como consecuencia de un episodio agudo. Entonces, ¿qué funciona? La clave es pensar en cómo todo el sistema de intervención temprana puede promover la recuperación social. No es una intervención única y especial.
Se comienza por mantener un mensaje coherente de esperanza de recuperación (al individuo, su familia y aquellos que lo rodean) incluso cuando las cosas se ven difíciles en el primer episodio psicótico. Los mensajes de esperanza realista son importantes para superar el estigma. Esto puede ser particularmente importante en algunos contextos culturales, especialmente donde la psicosis se asocia a vergüenza, lo que puede hacer que las personas abandonen los servicios.

También es necesario adoptar medidas deliberadas con el fin de asegurar que los contactos personales clave, amigos y familiares de una persona no se pierdan como consecuencia del episodio agudo, y que las oportunidades educativas, laborales y sociales existentes permanezcan disponibles.  Si se pierden, es muy difícil volver a crear nuevas oportunidades. Las pequeñas intervenciones realizadas con el o la joven y su familia, como llamar a su lugar de trabajo o institución educativa y ayudar a negociar un regreso a tiempo parcial, pueden ayudar. Del mismo modo, las llamadas telefónicas a los amigos o contactos pueden resultar útiles.

A veces es necesario un debate deliberado para solucionar los miedos que tiene el o la joven o su familia, que puede ser, naturalmente, protectora. Se trata de hallar un equilibrio razonable entre mantener la esperanza, estimular la actividad y respetar la necesidad que tiene el o la joven de descansar y abandonar sus actividades habituales de manera estratégica por un tiempo. Puede tener miedo a una recaída y ser sensible a cuestiones emocionales, a presentar, por ejemplo, ansiedad y un cierto nivel de paranoia, que pueden dispararse al retomar a las actividades evitadas. No obstante, es importante evitar los patrones evitativos persistentes después de un episodio de psicosis, ya que estos no solamente producen una pérdida de oportunidades sociales, sino que, a la vez, conducen a ciclos viciosos de estrés y vulnerabilidad adicionales.

Prevenir la pérdida de roles sociales e interpersonales claves es fundamental en la primera fase de la psicosis, y sigue siendo importante a lo largo de ella, pero se vuelve cada vez más difícil en las etapas ulteriores. Incluso cuando se proporciona el mejor servicio, una gran minoría no efectúa recuperaciones sociales rápidas. A menudo, estos casos han tenido dificultades sociales prolongadas antes del primer episodio agudo, en ocasiones con largas duraciones de psicosis no tratada.

Lamentablemente, a menudo las personas que más necesitan de intervención social son las que tienen menos probabilidades de adherir, buscar o conseguir ayuda. En los servicios con alta demanda, el foco, naturalmente, se pone en los cuidados agudos, y las personas retraídas y evitativas podrían recibir el alta cuando una evaluación más detallada pueda mostrar síntomas positivos y negativos residuales vinculados a la discapacidad social. Estos casos no son fáciles de ayudar, y pueden precisar de un enfoque asertivo delicado pero persistente para crear un vínculo y que la persona retome el tratamiento y la actividad.

Nuestro estudio Supereden3 permitió demostrar que esto es posible, y el mensaje es seguir ofreciendo intervención social durante todo el curso de la psicosis y, cuando sea posible, apuntar específicamente a quienes tengan problemas de discapacidad social persistente como una segunda fase de la intervención temprana.

De manera alentadora, hemos demostrado en nuestro reciente estudio Prodigy, que los jóvenes con problemas graves y complejos de salud mental y discapacidad social en una etapa inicial, que aún no han tenido un episodio psicótico agudo, pero sí síntomas psicóticos subumbrales, pueden  tener una muy buena recuperación  social  si se les ofrece esperanza, una evaluación y orientación detallada para tomar los servicios terapéuticos y vocacionales que se ofrecen de manera rutinaria en los servicios del Reino Unido.

Todos los participantes del estudio, el cual incluyó personas con aislamiento social extremo que casi nunca salían de la casa para realizar actividades significativas, hicieron avances clínicamente significativos en términos de síntomas y recuperación social, cuando una combinación de médicos generales, trabajadores de salud mental y prestadores voluntarios del sector ofrecían dicha rutina de ayuda estructurada. Además, no se necesitó una terapia altamente especializada enfocada en la recuperación social.

Es probable que esto demuestre el beneficio que se obtiene cuando todos los proveedores ofrecen de manera rutinaria ayuda integral y orientación en recuperación social, lo antes posible, y antes de la aparición de la psicosis (cuando tales casos pueden identificarse). Tanto el ensayo Prodigy como el Supereden demuestran que existe una esperanza real de cambio y avances sociales significativos, incluso en las presentaciones más complejas, y las intervenciones altamente complejas no siempre son necesarias si el mensaje es el correcto.

Desde luego, lo que está disponible y es posible en los servicios varía según los recursos, la disponibilidad de distintas intervenciones, y el contexto social, económico y cultural. Richard Warner estableció hace un tiempo la idea de que el curso social de la psicosis se asocia al clima económico. La disponibilidad de oportunidades laborales en la sociedad a un nivel más amplio afecta las oportunidades disponibles para aquellos que tienen la carga adicional de recuperarse de la psicosis.

La disponibilidad de servicios comunitarios para jóvenes y el acceso a oportunidades de educación también son clave, y estos factores se ven influenciados por las desigualdades en salud y la austeridad económica.

La forma en que la psicosis se juzga culturalmente también es un factor que puede modificar de manera considerable a qué oportunidades puede acceder alguien socialmente después de un episodio. No obstante, algunas culturas, especialmente aquellas con vínculos familiares con patrones laborales flexibles, pueden jugar a favor de una persona. Por ejemplo, si se puede negociar un regreso al trabajo a tiempo parcial con un familiar.

Lo que funciona en los servicios clínicos de intervención temprana es la creatividad y la flexibilidad al utilizar los recursos disponibles y tener una esperanza realista. Lo que también funciona es reclutar partes interesadas de la comunidad y familia en las áreas en las que estén dispuestos a ofrecer ayuda de manera constructiva. Al trabajar de esta manera para crear una «red» de recuperación social dentro de lo que esté disponible en las comunidades locales, incluso un único trabajador de casos en un entorno de menos recursos puede lograr cambios importantes para los jóvenes bajo su cuidado.

El profesor David Fowler fue un pionero de la terapia cognitivo-conductual y la intervención temprana en los servicios de psicosis.  Actualmente dirige un programa de investigación que desarrolla y evalúa intervenciones psicológicas y servicios para jóvenes con enfermedades mentales graves y discapacidad social.  Su labor se ha utilizado en el desarrollo de nuevos servicios para jóvenes en el Reino Unido y todo el mundo. Fowler también sigue contribuyendo al desarrollo y la evaluación de intervenciones psicológicas en psicosis, que han sido parte de una serie de importantes ensayos multicéntricos nacionales. El profesor Fowler lidera el área de salud mental juvenil de la Colaboración de Investigación Aplicada de Kent Surrey y Sussex (KSS ARC), Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR), que vincula a investigadores con el NHS (Servicio Nacional de Salud del Reino Unido) y prestadores de servicios sociales de toda la región e investigadores de salud mental del NIHR a nivel nacional.

Referencias bibliográficas

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Declaración de Intereses: Ninguno

Agradecimientos:

Este proyecto fue posible gracias al patrocinio de H/Lundbeck A/S. Las opiniones expresadas en este material no son necesariamente un reflejo de las de H.Lundbeck